Mẫu số 1 ban hành kèm theo Thông tư số 2442/2007/TT-TTCP
MẪU BẢN KÊ KHAI TÀI SẢN, THU NHẬP BỔ SUNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 2442 /2007/TT-TTCP ngày  13 tháng11 năm 2007 của Thanh tra Chính phủ)
ÁP DỤNG CHO KÊ KHAI TÀI SẢN, THU NHẬP TỪ LẦN THỨ HAI
(bao gồm tài sản của bản thân, của vợ hoặc chồng và con chưa thành niên)
- Họ và tên người kê khai tài sản, thu nhập: ...................................................................
- Chức vụ/chức danh công tác:........................................................................................
- Cơ quan/đơn vị công tác:...............................................................................................
- Chỗ ở hiện tại:.................................................................................................................

STT
Loại tài sản
Thông tin mô tả về tài sản
 

1
Nhà, công trình xây dựng
Không có biến động phải kê khai
(



Có biến động phải kê khai
(



+ Loại nhà
+ Diện tích:       m2
+ Địa chỉ:
+ Có giấy chứng nhận quyền sở hữu không:
Có (                     Không có (
Từ nhà thứ 2 trở đi thì cũng kê khai như nhà thứ nhất.
 

2
Quyền sử dụng đất
Không có biến động phải kê khai
(



Có biến động phải kê khai
(



+ Loại đất:
+ Diện tích:       m2
+ Địa chỉ:
+ Có giấy chứng nhận quyền sử dụng không:
Có (                   Không có (
Từ thửa đất thứ 2 trở đi thì cũng kê khai như thửa đất thứ nhất.
 

3
Tài sản ở nước ngoài
Không có biến động phải kê khai
(



Có biến động phải kê khai
(



3.1. Động sản
Có (             Không có (
+ Tên:
+ Số lượng:
3.2. Bất động sản:
Có (             Không có (
+ Tên:
+ Địa chỉ:
 


4
Tài khoản nước ngoài
Không có biến động phải kê khai
(



Có biến động phải kê khai
(



- Ngân hàng mở tài khoản:
- Số dư tài khoản tại thời điểm kê khai:
- Số dư tài khoản tại thời điểm có giá trị cao nhất:
 

5
Thu nhập
Không có biến động phải kê khai
(



Có biến động phải kê khai
(



- Lương: /tháng
- Thu nhập khác (nếu có)
 

6
Mô tô, ô tô, tàu, thuyền có giá trị từ 50 triệu đồng trở lên
Không có biến động phải kê khai
(



Có biến động phải kê khai
(



- Chủng loại, nhãn hiệu:
- Số lượng:
 

7
Kim khí quý, đá quý có giá trị từ 50 triệu đồng trở lên
Không có biến động phải kê khai
(



Có biến động phải kê khai
(



Tổng giá trị ước tính:
 

8
Tiền, sổ tiết kiệm, cổ phiếu, trái phiếu, séc, các công cụ chuyển nhượng khác có giá trị từ 50 triệu đồng trở lên.
Không có biến động phải kê khai
(



Có biến động phải kê khai
(



8.1. Tiền mặt:
Có (             Không có (
Số lượng:
 



8.2. Tiền gửi tại ngân hàng, tổ chức tín dụng (tài khoản, sổ tiết kiệm, sổ tín dụng …);
Có (             Không có (
Tổng giá trị:
 



8.3. Cổ phiếu:
Có (             Không có (
Mệnh giá:
Số lượng:
Giá mua thực tế tại thời điểm mua:
 



8.4. Trái phiếu:
Có (             Không có (
Tổng giá trị
 

9
Tài sản khác có giá trị từ 50 triệu đồng trở lên.
Không có biến động phải kê khai
(



Có biến động phải kê khai
(



- Tên:
- Số lượng:
 

 
Tuyên Quang, ngày…. tháng … năm 2008
Người kê khai tài sản, thu nhập
(Ký, ghi rõ họ tên)